De ani de zile, profesia ortodontică a fost polarizată în jurul multor subiecte: etiologia genetică vs. cea de mediu a malocluziei, tratament timpuriu sau într-o singura faza, extracție vs. non-extracție, bracketi convenționalI vs. autoligaturanti vs alignere etcetera.
Odată cu creșterea gradului de conștientizare a efectelor devastatoare ale apneei obstructive de somn (OSA), în calitate de tulburare respiratorie, și cu realizarea că ortodonția poate oferi soluții recomandate medical în acest domeniu, este momentul să reexaminăm ultima dintre aceste dileme: conceptul de tratament ortodontic timpuriu.
Conceptul de tratament ortodontic timpuriu a apărut din ideea, discutată de multă vreme, că malocluzia își are originea mai devreme decât vârsta la care se aplică „aparatul dentar”, adică 12-14 ani.
Ceea ce am înțeles acum, după ce am descoperit factorii de risc care duc la apneea obstructivă de somn, este că adevărata rațiune a tratamentului timpuriu depășește cu mult sfera dinților, făcând ca aranjarea dinților să fie mai puțin importantă decât capacitatea de a respira bine noaptea și pendulând din nou balanța către tratamentul timpuriu. În acest articol, voi conecta elementele de la OSA înapoi către tratamentul ortodontic timpuriu, pentru a prezenta o justificare actualizată a acestuia și pentru a contura un nou rol, vital, al ortodonției ca serviciu medical în secolul al XXI-lea.
Standardul de aur
Apneea obstructivă de somn apare atunci când căile respiratorii orofaringiene se închid suficient de mult în timpul somnului, astfel încât respirația se oprește – cel puțin până când creierul, simțind o scădere a nivelului de oxigen din sânge, activează sistemul nervos simpatic și axa hipotalamo-hipofizară pentru a „speria” organismul și a-l aduce la un nivel mai ușor de somn sau chiar la trezire, permițând respirației să reînceapă. Aceste mini-sufocări pot avea loc toată noaptea, fragmentând somnul și eliminând beneficiile sale restauratoare, punând presiune pe inimă și pe alte sisteme, și pregătind suferindul pentru oboseală și somnolență pe tot parcursul zilei.
Implicațiile sociale ale persoanelor care adorm la locul de muncă sunt bine cunoscute, în special când aceste persoane conduc un tren, un autobuz, un avion sau o ambarcațiune. Pe lângă acestea, comorbiditățile legate de respirația și oxigenarea deficitare umplu spitalele noastre cu boli cronice a căror legătură cu respirația deficitară este în mare parte ignorată (DaSilva). Recent, am pierdut un judecător al Curții Supreme a SUA din cauza „morții prin cauze naturale”, care ulterior a fost asociată cu o OSA tratată ineficient.
În prezent, „standardul de aur” în ceea ce privește tratamentul medical – dacă putem considera că auriul este culoarea potrivită – constă în menținerea deschisă a căilor respiratorii cu un flux de aer comprimat pentru a preveni colapsul gâtului (CPAP) sau, alternativ, menținerea mandibulei suficient de anterior pentru a trage limba din fundul gâtului, cu ajutorul unui dispozitiv susținut de dinți (MADs). Ambele tratamente sunt, în esență, cârje simptomatice care ajută persoana să treacă peste noapte. Pentru a obține acoperirea de asigurare, pacientul trebuie să treacă prin aceste episoade de „înecare” de cel puțin 10-15 ori pe oră. Până acum, aceasta este cea mai bună ofertă pe care medicina modernă o poate pune la dispoziție. Dacă aici începe tratamentul acestei boli insidioase, cu siguranță nu aici își are boala originea.
Limitarea fluxului de aer
Cu mult înainte ca calea respiratorie să se prăbușească și fluxul de aer să se oprească complet, există un interval de timp în care organismul muncește din greu pentru a menține nivelurile de oxigen stabile pe parcursul nopții. Calea respiratorie poate fi îngustă, congestionată sau inflamată și respirația poate deveni dificilă, dar pasajul de aer rămâne deschis. Dacă nivelurile de oxigen încep să scadă, corpul va găsi modalități de a compensa pentru a readuce oxigenul la nivelul necesar. Se secretă cortizol. Inima bate mai repede pentru a pompa mai mult sânge. Gura se poate deschide, capul se poate da pe spate sau corpul se poate roti, încercând să mențină deschisă calea respiratorie. În câteva secunde, scăderea nivelului de oxigen se oprește și nivelurile reîncep să crească. Această creștere și scădere a O₂ pe parcursul nopții poate fi suficient de subtilă încât să nu fie considerată o „desaturare” într-un studiu de somn. Dar creierul o simte. Acest ciclu al nivelurilor de O₂, pe timpul nopții, este o formă de hipoxie intermitentă care, conform unor cercetători, poate fi chiar mai dăunătoare pentru anumite zone ale creierului decât desaturările profunde (Harper, Gozal). Fenomenul de „Limitare a fluxului inspirator” a fost asociat cu o gamă largă de simptome diurne care includ nu doar oboseala, ci și fibromialgia, tulburările de dispoziție, TMD (tulburări ale articulației temporomandibulare) și altele, și a fost denumit recent „Sindromul de Sensibilizare Centrală” (Gold).
De ce avem atât de multe probleme cu respirația în timpul nopții? De ce este atât de răspândită această problemă?
Există trei factori care duc la limitarea fluxului de aer în căile respiratorii superioare:
- Dimensiunea și forma căii respiratorii
- Condiția structurilor din interiorul și din jurul căii respiratorii
- Modul în care aerul este deplasat prin căile respiratorii
Fiecare dintre acești factori își are originea devreme în viață și fiecare poate fi atenuat în cadrul unei practici ortodontice (împreună cu ajutor interdisciplinar, după caz).
Dimensiunea căii respiratorii
Dimensiunea și forma căii respiratorii superioare sunt determinate de creșterea și dezvoltarea nu doar a structurilor nazale și faringiene, ci și a maxilarului și a mandibulei. Maxilarul (cu palatul moale atașat în partea posterioară) și mandibula (cu limba atașată) formează peretele anterior al orofaringelui. Pe măsură ce ambele oase maxilare cresc în dimensiune și înainte în față, căile respiratorii se măresc (Enlow). Lățimea maxilarului determină nu numai lățimea arcadei dentare, ci și pe cea a cavității nazale osoase. Un maxilar larg oferă suficient spațiu pentru ca limba să se așeze pe palat, departe de partea posterioară a gâtului. O poziție mai anterioară a mandibulei mută baza limbii în față, departe de gât, și ajută la menținerea hioidului și a musculaturii aferente într-o poziție superioară și anterioară.
Pe de altă parte, dacă există o limitare a creșterii înainte a uneia sau ambelor oase maxilare, căile respiratorii nu se vor deschide suficient. O cale respiratorie mai mică este mai predispusă să fie afectată de ceilalți factori ce limitează fluxul (condiție și mod de respirație) și crește riscul pentru pacient. „Adâncimea feței” a fost identificată ca un factor de risc major pentru tulburările de respirație în somn la adulți (Dempsey) și la copii (Ikavalko). Acest risc este complet independent de obezitate (care de obicei este învinuită pentru OSA).
Antropologii ne spun că dimensiunea căii respiratorii, „botul” maxilo-mandibular și dimensiunea oaselor maxilare au devenit, într-adevăr, mai reduse, în special în epoca modernă postindustrială. Aceste modificări faciale sunt asociate nu doar cu apariția malocluziei, ci și cu incidența apneei de somn (Lieberman, Corruccinni, Boyd).
Deși există discuții în literatura ortodontică despre posibilitatea ca anumite proceduri ortodontice retractive să micșoreze căile respiratorii (încă un subiect de polarizare), există dovezi că favorizarea creșterii înainte a maxilarelor poate deschide într-adevăr căile respiratorii (Singh și Hang). Susținerea mișcării anterioare a maxilarelor într-o față în creștere pare a fi un factor important în protejarea unei persoane de limitarea fluxului. Dat fiind că faza de creștere a feței este cea mai accelerată în primii patru ani de viață și că 80-90% din dezvoltarea scheletului facial se încheie înainte de vârsta potrivită „tratamentului ortodontic într-o singură fază,” o astfel de susținere trebuie să înceapă cu mult înainte de a fi luată în considerare îndreptarea dinților. De fapt, dacă luăm în considerare dimensiunea căii respiratorii ca factor critic pentru sănătatea viitoare a căilor respiratorii, atunci este aproape de neconceput să lași calea respiratorie să crească în condiții deficitare doar pentru că ar fi mai „convenabil” în vederea aliniamentului dentar.
Starea căii respiratorii
Orice factor care cauzează o constricție a fluxului de aer (sau lichid) într-un tub creează turbulențe. Acestea îngreunează fluxul și, de fapt, pot genera presiune negativă ce agravează constricția, trăgând pereții tubului spre interior (sforăitul reprezintă vibrația țesutului datorită presiunii negative). Acest fenomen devine și mai critic deoarece o restricție cu un singur grad a tubului poate crea o creștere de șaisprezece ori a rezistenței la flux. Prin urmare, orice element care iese în calea fluxului de aer, îl blochează sau face pereții căii respiratorii mai umflați ori mai laxi poate amplifica turbulența și îngreuna respirația.
O listă a condițiilor care pot afecta căile respiratorii include: inflamații cauzate de alergii, constricții cauzate de astm, hipertrofia cornetelor nazale, cartilaje nazale deviate sau prăbușite, țesut limfatic mărit, iritații cauzate de reflux acid, depuneri de grăsime și musculatură hipotonă. Amigdalele și vegetațiile adenoide mărite sunt deosebit de frecvente la copii. În timpul somnului, mai ales în poziție supină, relaxarea musculaturii (mușchii constrictori și limba) favorizează obturarea suplimentară. Restricționarea funcției musculare prin fascia rigidă sau scurtată (de exemplu, fren lingual scurt) poate, de asemenea, modifica poziția mușchilor din calea respiratorie.
Fiecare dintre aceste probleme ar trebui abordată la orice vârstă la care se manifestă, chiar din copilărie. Deși deblocarea căilor nazale și faringiene ține, în mare măsură, de alte domenii decât stomatologia, există multe modalități prin care putem ajuta, inclusiv prin evaluare și trimitere la specialiști potriviți (ORL, pediatrie etc.), precum și prin educarea pacienților despre importanța unei respirații adecvate și a unui somn de calitate. Din nou, necesitatea medicală a unei ventilații corespunzătoare depășește orice alt considerent legat de alinierea dentară.
Modul de respirație
Respirația implică trei etape:
- Respirația externă – modul în care deplasăm aerul în și din corp.
- Respirația internă – modul în care corpul schimbă și distribuie gazele în plămâni și capilare.
- Respirația celulară – modul în care produșii finali (oxigenul și dioxidul de carbon) sunt folosiți și generați de metabolism (Litchfield).
Fiecare etapă influențează eficacitatea și eficiența celorlalte.
O respirație externă eficientă ar trebui să se facă pe nas, cu ajutorul diafragmei, la un ritm și un volum potrivite pentru a permite un schimb maxim de gaze la nivelul alveolelor din plămâni. Nasul condiționează aerul pentru a fi absorbit adecvat în plămâni – îl filtrează, îl umezește, îl încălzește și îl sterilizează cu ajutorul oxidului nitric produs în sinusuri. Contracția diafragmei acționează ca un burduf, trăgând aerul în plămâni. Ar trebui să intre exact atâta aer cât să fie procesat corespunzător și apoi eliminat.
Dioxidul de carbon nu este doar un „produs rezidual” care trebuie expulzat. Acesta are funcții biochimice importante atât la interfața cu plămânul, cât și la interfața cu țesuturile, unde oxigenul este eliberat din hemoglobină. CO₂ este stocat în sânge și în plămâni. Totuși, respirația pe gură sau respirația prea rapidă pot reduce cronic rezervele de CO₂, afectând modul în care procesăm oxigenul.
Dintre toți factorii care influențează fluxul corect în căile respiratorii superioare (dimensiunea, starea și modul de respirație), mecanica respirației este probabil cea mai importantă și cea mai puțin apreciată. Este posibil să respiri eficient printr-o cale îngustă dacă aerul trece lin. De asemenea, inflamația și umflarea pot fi reduse prin ajustarea modului de respirație. Mai mulți factori joacă aici un rol.
În primul rând, respirația pe gură, deși pare că permite un flux de aer mai mare, duce paradoxal la o turbulență mai mare. Gura lasă aerul nefiltrat să pătrundă în cavitatea bucală, în gât și în plămâni, solicitând amigdalele să filtreze aerul pe care, în mod normal, nasul ar trebui să îl filtreze, și provocând inflamația țesutului limfatic. Lipsa stimulării mucoasei nazale printr-un flux de aer normal duce la congestie sporită, creând un cerc vicios care poate începe cu o simplă congestie nazală și se agravează pe măsură ce gura este tot mai folosită pentru respirație. Orificiul mai mare al gurii permite eliminarea excesivă a dioxidului de carbon din rezervele pulmonare, ceea ce duce la congestie suplimentară și la constricția căilor respiratorii (Price, Litchfield, Kolb).
În al doilea rând, funcția diafragmei poate fi inhibată de o postură deficitară, de restricții fasciale sau de inhibiții reflexe, determinând persoana să folosească mușchii auxiliari ai pieptului și umerilor pentru a extinde cutia toracică. Este nevoie de un ciclu de respirație mult mai rapid pentru a menține fluxul de aer folosind acești mușchi ineficienți. Persoanele care respiră predominant toracic pot avea 22-30 respirații pe minut. Din nou, rezervele prețioase de dioxid de carbon se epuizează cronic prin respirație rapidă. În plus, deoarece diafragma este „pompa” sistemului limfatic pentru jumătatea superioară a corpului, drenajul limfatic este obstrucționat și poate stagna în țesuturi precum amigdalele și vegetațiile adenoide.
Se spune că „omul desăvârșit respiră ca și cum n-ar respira deloc” (Lao Tzu, proverb străvechi). A „respira prea mult” este, în esență, la fel de dăunător ca a „mânca prea mult”: nu este optim pentru sănătate. Refacerea modului de respirație la parametri optimi poate necesita instruire (Price, Litchfield), dar este singura modalitate de a ajuta căile respiratorii să funcționeze cât mai eficient.
Disfuncția țesuturilor moi
Să recapitulăm: înainte ca apneea să apară prin colapsul căilor respiratorii, există o perioadă lungă de limitare a fluxului inspirator. Această limitare este cauzată de:
- o cale respiratorie îngustă,
- o stare deficitară a acesteia și
- un mod de respirație nepotrivit.
Creșterea facială deficitară în față duce la îngustarea căii respiratorii. Deci întrebarea este: de unde provine această creștere facială deficitară?
Cele mai multe școli predau faptul că etiologia malocluziei este „multifactorială”, însă în practică ea este tratată ca fiind „genetică”. Cu alte cuvinte, malocluzia este văzută ca o condiție statică și inevitabilă, considerată „Problema” ce trebuie rezolvată. Ceea ce nu se recunoaște pe scară largă în practică este faptul că mulți dintre acești „multipli factori” sunt bine cunoscuți și pot fi controlați dacă suntem dispuși să-i înțelegem și să-i corectăm. Colegial, aceștia sunt cunoscuți drept „Disfuncții ale țesuturilor moi” și, cu câteva excepții notabile, sunt, în mare parte, legați direct sau indirect de factorii care cauzează limitarea fluxului de aer.
Pentru că următoarea respirație este probabil cel mai important lucru pe care organismul trebuie să-l facă în fiecare moment pentru a menține oxigenul către creier, există numeroase modalități de compensare atunci când lucrurile nu merg optim.
De pildă, dacă pasajul nazal al unui copil este îngust (dimensiunea căii respiratorii) și se blochează din cauza mucusului (starea căii respiratorii), copilul va compensa prin respirație orală (mod de respirație), chiar dacă doar temporar. Totuși, dacă această compensare devine cronică, se creează un lanț de evenimente care, în cele din urmă, va influența felul în care crește fața. De mai bine de o sută de ani știm că respirația pe gură schimbă forma feței (Caitlin, Angle, Graber, Harvold, Moss, Mew).
Deși modul de respirație este esențial pentru sănătate, nu doar respirația în sine este relevantă. Poziția limbii este elementul-cheie în creșterea osului maxilar, deoarece limba reprezintă „schela” deasupra căreia se formează bolta palatină. După cum matricea funcțională care înconjoară oasele craniene le influențează creșterea, tot astfel maxilarul este deosebit de sensibil la micro-mediul în care se dezvoltă. Stimularea prin poziția de repaus a limbii, acțiunea în timpul alăptării, masticația și deglutiția, precum și echilibrul de forțe al mușchilor faciali în repaus și în acțiune, toate joacă un rol important. Deoarece controlul genetic asupra oaselor (și asupra dinților în erupție) nu este perfect, dezvoltarea osoasă necesită o ghidare suplimentară din matricea funcțională (denumită „Teoria trofică” de John Mew). Când poziția și funcția compensează incapacitatea de a respira adecvat, creșterea se modifică în sens negativ.
Această schimbare anormală a trăsăturilor faciale este numită „distrofie craniofacială” (M. Mew) și este descrisă atât de ortodonți, cât și de antropologi. Semnele comune includ:
- prăbușirea maxilarului în toate cele trei planuri spațiale (îngust, mai vertical și retras în față),
- retruzia mandibulei într-o măsură similară (Clasa I) sau mai pronunțată (Clasa II),
- aplatizarea zonei mediane a feței, cu o dezvoltare redusă a părții superioare a maxilarului, care include capsula nazală, sinusurile maxilare și marginea infraorbitală,
- prăbușirea cartilajului nazal în jos, ceea ce duce la un aspect de „cădere” a nasului (cu o „cocoașă” aparentă).
Bineînțeles, această configurație scheletală reduce șansele ca dinții să erupă corespunzător și este, probabil, responsabilă de marea majoritate a malocluziilor.
Cel mai important lucru de înțeles este că aceste modificări încep în primii ani de viață. Orice factor care creează o compensare respiratorie devreme în viață va afecta traiectoria de creștere a feței din acel moment.
„E vorba de căile respiratorii, simplu!”
Diagnosticul ortodontic trebuie mereu să se întrebe:
- Există vreo limitare a fluxului de aer în căile respiratorii superioare, cauzată de o creștere distrofică a maxilarului sau de poziția mandibulei? Există altceva ce poate crea turbulențe?
- Dacă da, ce compensații respiratorii a fost nevoit pacientul să facă? Ce funcții posturale, respiratorii sau ale limbii au devenit obișnuințe din această cauză?
- Există consecințe ale acestor compensații care trebuie abordate? S-a modificat forma feței? Dimensiunea sau poziția maxilarelor este necorespunzătoare?
Ortodonția axată pe căile respiratorii răspunde acestor întrebări abordând compensațiile care apar în cazul unei căi respiratorii compromise. Dacă un copil nu poate respira cu ușurință pe nas, zi și noapte, dacă nu-și poate menține buzele împreunate în mod natural, dacă limba nu stă pe palat în repaus (când copilul nu vorbește sau nu mănâncă) sau dacă nu poate înghiți fără ajutorul mușchilor faciali, atunci știm că, într-o anumită măsură, vor urma probleme.
Cu cât intervenim mai devreme pentru corectarea acestor compensații, cu atât putem preveni mai mult consecințele (distrofia craniofacială). Dacă au apărut deja modificări faciale, atunci acestea trebuie corectate cu ajutorul tehnicilor de ortopedie dento-facială, de preferință înainte ca creșterea să se finalizeze. Și, în cele din urmă, ne asigurăm că obiceiurile corecte – de postură, respirație și poziționare a limbii – sunt implementate pentru o stare de sănătate optimă.
Acestea includ:
- Respirație nazală folosind diafragma, la un ritm și volum corespunzătoare
- Sigilarea buzelor fără tensiune musculară
- Poziția de repaus a limbii pe palat
- Înghițirea cu limba formând o etanșare pe palat
În plus, este important să abordăm și factorii care țin de întregul organism, învățând:
5. Igiena somnului – atât cantitativ, cât și calitativ
6. Cum să menținem nasul curat și liber
7. O postură corectă a corpului – oase, mușchi și fascie
8. O nutriție adecvată, care hrănește (și nu solicită suplimentar) organismul
Dacă există indicii pozitive legate de căile respiratorii și tot ceea ce facem este să îndreptăm dinții, atunci am ignorat adevărata problemă. Este ca și cum am face resuscitarea canarului dintr-o mină de cărbune. Dinții nu sunt problema. Ei sunt un simptom, iar aparatul dentar reprezintă o soluție simptomatică pentru tulburările căilor respiratorii, la fel cum o fac CPAP și MAD-urile.
O privire către viitor
Polarizarea din jurul tratamentului ortodontic timpuriu nu face decât să ne distragă de la munca importantă ce trebuie depusă pentru a-i ajuta pe copii să crească și să doarmă și să respire corespunzător. Pe măsură ce conectăm punctele dintre căile respiratorii și sănătate, cel puțin o parte din profesia ortodontică trebuie să se dedice ajutorării copiilor în acest fel. Deși ortodonția pentru estetica unui zâmbet frumos va avea întotdeauna un loc în societate, trebuie să existe cel puțin o atenție acordată căilor respiratorii atunci când îndreptăm dinții. Din păcate, atunci când o persoană ajunge în punctul în care dorește ortodonție pentru estetică, șansa de a influența pozitiv căile respiratorii poate fi deja pierdută.
Prin urmare, propun existența a două subspecialități distincte în profesia noastră. Așa cum în construcția unei case, cei care toarnă fundația și ridică pereții nu sunt aceiași cu cei care se ocupă de decorarea interioară, trebuie să existe o subspecialitate dedicată așezării bazei pentru creșterea feței și dezvoltarea căilor respiratorii la copilul mic și o altă subspecialitate care să se ocupe de ordonarea „decorativă” a dinților.
Când o casă este bine proiectată, cu camere și dispunere corecte, decorarea este mai simplă, iar spațiile funcționează optim. Dacă o casă este construită cu camere de forme ciudate și holuri înguste, amplasarea mobilierului în spațiile respective devine o problemă. Ajutorul oferit maxilarelor să crească la întregul lor potențial genetic face ca aranjarea dinților să fie mult mai ușoară, mai ales din moment ce o mare parte din erupția dentară poate avea loc în mod natural.
Obiectivul noului model de tratament ortodontic timpuriu are puțin de a face cu dinții în sine. Are în totalitate de-a face cu susținerea creșterii complete a maxilarelor și cu deschiderea la maximum a spațiilor căilor respiratorii. Rezultatele tratamentului timpuriu includ reducerea nevoii de compensații și asigurarea faptului că obiceiurile sănătoase necesare unei creșteri corecte sunt instalate.
Cabinetul specializat în tratamentul ortodontic timpuriu va arăta diferit de majoritatea cabinetelor ortodontice de astăzi. Deși va exista în continuare o zonă de lucru dentar, spațiile dedicate educației și instruirii vor fi caracteristica principală a amenajării. Spațiul va fi unul agreabil și mai puțin intimidant decât un cabinet dentar clasic. Vor exista ecrane de computer, oglinzi și mentori/coachi de sănătate care să ajute copiii să învețe competențele ortodontice de bază.
Se va oferi, de asemenea, loc pentru activitatea interdisciplinară împreună cu terapeuți miofuncționali, fiziologi specializați în respirație, terapeuți fizici sau osteopați, precum și nutriționiști. Acești profesioniști pot face parte integrantă din echipă sau pot fi colaboratori independenți, în funcție de reglementările locale, și vor asigura un tratament mai complex pentru copil.
Pe măsură ce profesia medicală începe să înțeleagă beneficiile pe care le poate avea dezvoltarea preventivă a căilor respiratorii la copii, medicii vor forma alianțe cu ortodonții pentru a le oferi copiilor sprijinul necesar. Și, în cele din urmă, va veni ziua când entitățile plătitoare terțe, copleșite de incapacitatea lor de a gestiona toate comorbiditățile disfuncțiilor căilor respiratorii, se vor îndrepta către ortodonție pentru a ajuta noua generație să se dezvolte mai sănătos decât părinții lor.
Ortodonția orientată spre căile respiratorii nu se concentrează pe dinți. Tratamentul ortodontic timpuriu poate avea un efect benefic asupra dinților, însă acesta nu este obiectivul principal. Obiectivul nostru este de a stabili cele mai bune căi respiratorii posibile, cât mai devreme în viață.
Dr. Barry Raphael